Tipps: Wenn der Gutachter kommt

Wer kommt?

Nachdem Sie ein Antrag auf Feststellung der Pflegebedürftigkeit bei der Pflegekasse gestellt haben, kommt es zu einem Besuch des medizinischen Dienstes der Krankenversicherungen (MDK). Die Aufgabe des Gutachters ist es, festzustellen, inwieweit Verrichtungen des täglichen Lebens nicht mehr selbstständig vom Antragsteller durchgeführt werden können.

Nun wird ein Termin vereinbart, an dem der Gutachter kommt. Es hat sich bewährt, im Vorfeld zu erfragen, wer den Besuch durchführt. Optimal wäre ein gemeinsamer Besuch von Arzt und Pflegekraft. Sie haben ein Recht auf fachgerechte Beurteilung. Deshalb sollten sie darauf bestehen einen geeigneten Gutachter zu bekommen.

Beim Besuch sollte eine Vertrauensperson oder die Pflegekraft anwesend sein. Der Besuchstermin wird meistens einige Tage vor dem Termin schriftlich oder telefonisch mitgeteilt. Der Pflegende muss nicht jeden Besuchstermin, den der medizinische Dienst vorschlägt, akzeptieren. Wichtig ist, dass auf jeden Fall auch die pflegende Person und/oder eine Vertrauensperson anwesend ist.

Wo findet der Besuch statt?

Der Besuch des Gutachters findet immer am Aufenthaltsort des Antragstellers statt. Das kann ein Pflegeheim sein, wenn eine stationäre Pflege notwendig ist oder auch die Wohnung des Pflegebedürftigen oder eines Angehörigen sein. Je nachdem, wo sich der Pflegebedürftige aufhält. Wichtig ist, dass die Krankenkasse und der Gutachter auch über diesen Aufenthaltsort informiert sind.

Der Besuch erfolgt immer dort, wo der Pflegebedürftige tatsächlich versorgt wird. Wichtig ist, dass der Gutachter die Situation da beurteilt, wo der Pflegebedürftige sich aufhält und auch gepflegt wird. Das ist entscheidend für die Einstufung in eine Pflegestufe, egal, ob es der eigene Haushalt, der Haushalt des pflegenden Angehörigen oder ein Pflegeheim ist.

Vorbereitung auf den Besuch

Führen Sie ein Pflegetagebuch, denn das hilft, genaue Auskunft zu geben. Hier werden, wie in einem Protokoll, Verrichtungen mit Datum, Uhrzeit und Dauer eingetragen. Dieses Protokoll sollte genau und wahrheitsgetreu geführt werden, denn der Zeitbedarf und die Aufwändigkeit der Verrichtungen sind wesentliche Entscheidungskriterien für den Gutachter.

Arztberichte sollten dem Gutachter gezeigt werden. Beim Besuch sollten Sie für den Gutachter alle Dokumente bereithalten, die die Pflegebedürftigkeit belegen können. Dazu können z. B. Arzt- und Facharztberichte und/oder Krankenhausberichte gehören.

Peinlichkeiten

Begutachtet zu werden, ist unangenehm. Da wird aus Scham oft Wichtiges verschwiegen. Scham ist oft ein Stolperstein bei einer korrekten Beurteilung. Der Gutachter stellt sehr viele Fragen, die den meisten Menschen peinlich oder zumindestens unangenehm sind. Das können Fragen nach der Blasen- oder Darmentleerung sein, oder ob Sie sich noch allein waschen können und wie gründlich Sie dabei sind. Oft geben dann Pflegebedürftige viel zu positive Antworten, weil sie sich schämen, das nicht mehr allein zu können.

Bescheid und Widerspruch

Der Einstufungsbescheid

Nachdem der Gutachter des MDK seinen Hausbesuch gemacht hat, kommt in der Regel innerhalb von 6 Wochen der Bescheid. Nach seinem Besuch teilt der Gutachter seine Empfehlung zur Einstufung in eine Pflegestufe der Pflegeversicherung mit. Dieser Empfehlung wird von der Pflegeversicherung in aller Regel auch entsprochen.

Bitte beachten Sie : Wenn vom Gutachter eine Pflegebedürftigkeit festgestellt wurde, erfolgt die Zahlung von Pflegegeld erst ab dem Datum der Antragstellung.

Der Bescheid selbst ist ein sogenannter Verwaltungsakt. Mit dem Bescheid muss daher eine sogenannte Rechtsmittelbelehrung erfolgen. In der Rechtsmittelbelehrung wird über die Möglichkeiten, gegen die Entscheidung der Kasse vorzugehen, beschrieben.
Gegen einen Bescheid kann innerhalb eines Monats Widerspruch eingelegt werden.

Der Widerspruch

Ist der Besacheid negativ oder zu Ihrer Unzufriedenheit ausgefallen, so sollten Sie Widerspruch erheben.

Sie haben grundsätzlich das Recht, gegen einen “beschwerenden” Bescheid Widerspruch einzulegen.

Bevor Widerspruch eingelegt wird, ist es sinnvoll zu prüfen, ob ein Widerspruch auch Aussicht auf Erfolg hat. Grundsätzlich sollte der Widerspruch ausreichend und detailiert begründet sein.

Der Widerspruch muss schriftlich oder “mündlich zur Niederschrift” (in der Geschäftsstelle Ihrer Pflegekasse) erfolgen.

Sie können zur Fristwahrung vorab Widerspruch einlegen und darauf verweisen, dass eine Begründung zum Widerspruch nachgereicht wird. Fordern Sie am besten mit Einlegung des gleichzeitig Widerspruchs die Zusendung des Gutachtens an. Dieses muss dann inhaltlich und formal geprüft werden. Das Gutachten des MDK sollte Grundlage für die Widerspruchsbegründung sein.